法官裁定如果医生开具处方健康计划必须支付 ECMO 治疗费用

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如果医生认为临时循环支持（ECMO）治疗是对抗疾病的最佳方法，则健康计划运营者不得限制恢复受保人健康的替代方案。 再生产 健康计划忽视了患者支付推荐治疗 费用的要求 基于这一理解，巴西利亚第 13 民事法院的法官 Vanessa Maria Trevisan 支持健康计划受益人提起的强制运营商支付治疗费用的诉讼。 该病例的作者在被诊断为社区细菌性肺炎时需要ECMO治疗，因此被紧急住院。他要求健康计划运营商支付费用，但没有得到回应。 在司法部门，他获得了有利的禁令。然而，他无法抵抗疾病，最终去世了。在此过程中，他的遗产要求报销费用，因为经营者只支付了前两周的治疗费用。 根据国家补充卫生局 (ANS) 的一项决议，该公司表示，治疗没有合同或法律承保范围，因为没有义务。因此，其认为退还已支付的款项是不适当的。

然而，对于法官来说，健康计划运营商没有证明合同 美国电话号码表 排除了承保范围，甚至没有告知采用 ANS 清单中规定的另一种治疗方法的可能性，该治疗方法适用于患者的情况。 因此，它认为这种行为属于虐待行为，因为根据诊断和治疗可能性选择最佳治疗方法和推荐材料取决于医生，而不是公司。健康计划只能确定承保的疾病，而不能确定所使用的治疗类型。 “被告的行为是虐待和非法的，原告要求全面覆盖治疗其疾病所需的程序是合法的，因为需要以尽可能最有效和适当的方式保护他的健康，使他能够享受所有的权利。医疗程序得到医学界认可并由主治医生推荐”，法官辩称。 该诉讼的发起人由来自代理。对他们来说，这个决定是不可挽回的，并且展现了“复杂的人性意识”。



“如果被保险人的医生每天监控他的治疗情况，并规定该治疗对于维持患者的生命是不可替代且必不可少的，而健康计划在合同中没有任何依据的情况下拒绝承保，那么健康计划有何用？”，Matheus 评论道多香果。 法理立场 在分析本案时，法官采纳了STJ 第三小组的立场 ，根据该立场，如果有疾病承保条款，则经营者不应限制治疗，因为这是滥用行为。这是因为 ANS 程序列表被认为是示例性的。 这种理解与 STJ 第四小组观察到的不同，后者的清单是详尽的，即使在特殊情况下，基于技术信息，只要健康计划合同的余额不面临风险，就有可能因为司法机构承认此类报道。 STJ 第二部门汇集了两个团体的 10 名部长，正在通过一项判决解决这一分歧。到目前为止，只有报告员、部长路易斯·费利佩·萨洛芒进行了投票。应南希·安德里吉部长的请求，该案被中断。